v El uso de un monitor de glucosa continuo puede ser muy útil para ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento con todos tus pacientes, incluso más allá de los pacientes que tienen un diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 ¿Ya lo habías considerado?. Aquí te cuento mi experiencia utilizando un monitor y te doy consejos por si quieres incorporarlo en tu consulta.
En este artículo encontrarás más información sobre el funcionamiento de los monitores continuos de glucosa (MCG) y la actual discusión en el ámbito científico acerca de los glucotipos, pero primero quiero contarte mi experiencia utilizando un MCG y por qué creo que será una herramienta valiosa para los nutriólogos.
Mi historia: viviendo con hipoglucemia reactiva
Desde los 18 años por mis síntomas (desmayos) fue indicado que me realizara una curva de tolerancia oral a la glucosa. El diagnóstico fue claro: hipoglucemia reactiva. El tratamiento prescrito en ese momento: "Consume carbohidratos complejos y siempre trae en tu bolsa un dulce para cuando sientas que te vas a desmayar". Estamos hablando de 1998... pero como se imaginarán mis colegas nutriólogos estos dos consejos no me sirvieron de nada.
En el año 2005 después de haberme graduado de la Universidad, seguía buscando la respuesta de por qué todavía tenía episodos de hipoglucemia frecuentes, aunque comía carbohidratos complejos en su mayoría. La respuesta la encontré en el Indice glucémico de los alimentos, concepto que en ese momento era revolucionario. El modificar mi alimentación para disminuir el IG, realmente hizo una diferencia en mis síntomas. Tanto me sirvió, que hasta escribí un libro por esos años al que le puse un título que hoy no me gusta nada "La dieta blindada"... estaba recién iniciando mi trayecto profesional y no se me ocurrió otra cosa... pero lo importante es que la información que compartí ayudó a muchas personas con diabetes.
Con este manejo nutricional, duré muchos años. Hasta que llegué a los 45 años y comencé con pre-menopausia, la cual me causó un desbalance que me tenía con hambre, sueño y cansancio cada 2 horas, aunque hubiera comido de forma equilibrada y bajo IG. Así que acudí a mi endocrinóloga y comencé a utilizar un monitor continuo de glucosa. Lo que aprendí sobre mi me sorprendió y más me sorprendió que hice cambios en mi alimentación y estilo de vida a partir de esto.
Poder ver los cambios de la glucosa en tiempo real
Esta es la clave, cada decision de alimentos o ejercicio se ve reflejada en una variación de los niveles de glucosa y puedes recibir retroalimentación en tiempo real sobre las decisiones tomadas.
Yo casi todos los días desayunaba avena preparada en mi casa, con leche de almendras, plátano, nueces, arándanos. ¿Suena correcto? Eso pensaba yo, pero resulta que mi glucosa subía después de este desayuno, pero después bajaba bruscamente. Siempre dentro de los parámetros de "normalidad" de la glucosa, pero en mi cuerpo esa bajada "brusca" se reflejaba con todos los síntomas de hipoglucemia que estaba sintiendo, aunque mi glucosa no fuera menor de los 50g/dL.
Al ver los cambios en los niveles de glucosa después de comer diferentes variaciones de mis platillos de bajo IG, descubrí que mi cuerpo tiene estas reacciones "exageradas" y que era necesario implementar cambios más significativos en mi dieta y rutinas de actividad física para evitar estos picos y caídas. Este patrón que yo tengo es consistente con el de hipoglucemia reactiva, causado por una resistencia a la insulina de origen hereditario. Mis glucosas en ayunos y posprandiales siempre han salido normales, pero este monitoreo continuo me permitió entender lo que estaba pasando en mi cuerpo dentro de los parámetros de la "normalidad" y hacer cambios importantes para aplanar mis curvas y reducir mis síntomas.
En 15 días aprendí lo que no había entendido en 20 años
Primera lección: Mi primera lección fue dura. No todas las personas "normales" necesitan obtener 60% de su energía diaria de los carbohidratos. Yo soy una de esas. Mi cuerpo no trabaja bien con los carbohidratos, ya que tan solo una porción "razonable" de carbohidratos de buena calidad (como avena integral) causan un disparo de insulina que ocasiona una reacción desproporcionada con la consecuente caída de glucosa que se presenta con síntomas como mareo, sueño, debilidad, temblores o muchísima hambre. Ahora experimento con menores niveles de carbohidratos de alta calidad y me siento mejor.
Segunda lección: el momento de consumo y el orden de consumo de carbohidratos si tiene un impacto en la curva de glucosa. Si empiezo con fruta en el desayuno, no es lo mismo que si la como al final. Así que también hice modificaciones en este aspecto. La ciencia es muy escasa aún en esta área por lo que no me aventuro a hablar más sobre este tema y solamente referirlo como una experiencia personal.
Tercera lección: la actividad física ayuda a aplanar mis curvas. Aunque siempre he sido activa, ahora mi actividad física es mucho más intencional. Se que si soy constante con el ejercicio, mis síntomas mejoran.
Cuarta lección: Todo el conocimiento, cambios en estilo de vida y buena voluntad a veces no son suficientes cuando la biología no funciona. La Metformina puede ayudar. Hay muchas indicaciones para el uso de Metformina y es importante estar en contacto con un médico para decidir si se consume o se receta, pero en mi caso la acción de la metformina para aumentar la captación de glucosa y la sensibilidad a la insulina es una opción que tengo para disminuir la sintomatología y prevenir riesgos a mediano plazo.
Si funcionó para mi, ¿Puede funcionar para tus pacientes sean diabéticos o no diabéticos?
Mi opinión es que sí, porque tener retroalimentación en tiempo real, hace toda la diferencia. Tú puedes ver la consecuencia de tus decisiones. Los pacientes que están cuidando su glucosa pondrán más atención, pero los pacientes que están buscando perder peso y cuidar su salud también se van a ver beneficiados al tener retroalimentación en tiempo real. Un refresco a medio día o un vaso de agua van a tener diferentes resultados, 4 tortillas en lugar de 2 también. Es muy difícil creer que los alimentos tienen impacto en tu cuerpo cada día, pero con el MCG se hace tangible y por lo tanto se vuelve "real". Así es mas fácil comprender que lo que comes afecta tu glucosa y después ligar eso con tu estado físico y sensaciones o estados de ánimo.
También el monitor te ayuda a verificar que los pequeños cambios que vas haciendo en tu alimentación o actividad física si tienen un impacto positivo en cómo se presenta la curva y cómo te sientes y esto puede ser muy motivador.
Finalmente puede ser una herramienta muy útil para aumentar la adherencia al tratamiento porque tus pacientes irán teniendo "prueba" de que funcionan los cambios que estás haciendo.
En resumen: los monitores continuos de glucosa pueden ser una herramienta muy útil para incrementar la adherencia al tratamiento nutricional.
Si te interesa, ¿Por dónde puedes empezar?
Si te interesa experimentar con esta tecnología mi recomendación es: empieza usándolo en ti. Aprende cómo se pone, entiende cómo se hacen las mediciones en el día a día, fíjate cómo vas reaccionando a tus resultados y esto te ayudará a tener mucha empatía con tus pacientes.
También el utilizarlo contigo te puede ayudar a crear una especie de Modelo de Atención Nutricia utilizando monitores de glucosa continuos y definir lo siguiente:
- En qué momento pedirás al paciente que utilice un monitor. ¿La primera consulta? o ¿En consultas subsecuentes?
- ¿Quién comprará el monitor? ¿Tú o tu paciente? ¿En dónde es más barato?
- ¿Cómo realizarás la colocación del monitor?
- ¿Qué indicaciones vas a darle a tu paciente para el período que llevará el monitor? (El de Abbott tiene una duración de 14 días).
- ¿Cómo vas a ir monitoreando a tu paciente? (El de Abbot en su aplicación tiene una forma de que recibas las lecturas de tu paciente constantemente).
- ¿Vas a tener sesiones con tu paciente mientras tenga el monitor para explicarles sus lecturas y hacer ajustes en tiempo real mientras lleva puesto el monitor?
- Puedes pedir a tu paciente que haga varios experimentos: consumir su comida favorita o una comida de su menú y que te diga cómo fue el comportamiento de su glucosa.
- Tienes que considerar como explicar a tu paciente que la glucosa es uno de los parámetros de salud, pero no es lo único que tú cuidas. Como nutriólogo tu te enfocas en su salud metabólica integral por ello también es importante que le transmitas que la cantidad y calidad de los demás macro y micronutrimentos también es importante.
Por eso te recomiendo mucho que lo pruebes primero contigo, porque vas a poder ir pensando en todos estos aspectos prácticos antes de hacerlo con tus pacientes.
Ahora pasamos a la parte técnica de los monitores de glucosa continuos
Recomendaciones internacionales y la NOM-015
Para poder diagnosticar diabetes, hasta el día de hoy los médicos, nutriólogos y educadores en diabetes solamente aplicábamos la recomendación de las asociaciones internacionales. Si la glucosa en ayunas o espontánea está alterada, se deben identificar los síntomas y en muchos casos se recomienda practicar una curva de tolerancia oral a la glucosa. Estas pruebas dolorosas e incómodas siguen siendo parte de la recomendación para el diagnóstico en la Norma oficial mexicana para la prevención, tratamiento y diagnóstico de la Diabetes Mellitus (NOM 015). Al leer nuevamente la norma me encontré con la recomendación para el auto monitoreo de pacientes con Diabetes Mellituos Tipo 1: Pueden llegar a ser hasta 9 pinchazos al día: al levantarse, antes de comer, dos horas después de comer, antes de dormirse y a las 3am. ¡Era justo y necesario que se creara la tecnología que evitara tantos pequeños pinchazos!
Cómo funcionan los monitores de glucosa continuos
Los monitores de glucosa continuos (MCG). son aparatos que consisten en la inyección de una micro aguja por debajo de la piel para poder detectar el líquido intersticial y poder estimar el nivel de glucosa en sangre. Se han descrito varios estudios que indican que la precisión de estos indicadores puede variar del 7 al 12.2% (Faerch, 2021) . Esto significa que en cualquier momento los niveles marcados por el MCG puede ser un poco diferente de los valores del estudio sanguíneo. Un glucómetro capilar tiene variabilidad entre el 5 y 8%.
El "retraso" que los nutriólogos debemos tener en cuenta
Otra consideración al utilizar los MCG es el "retraso". Durante el ayuno los niveles de glucosa del MCG tendrán alta correspondencia con otras formas de medición. Sin embargo, después del consumo de alimentos o ejercicio puede haber concentración de fluidos diferentes en el líquido intersticial, como la glucosa se equilibra en el cuerpo a través de la difusión (transporte pasivo desde la sangre al líquido intersticial) esta minúscula dilución crea un retraso en el nivel que se refleja en el MCG. (Shang, 2022).
Generalmente este retraso puede ser de 5 a 20 minutos para reflejar el valor real de la glucosa. Entonces, si queremos saber el nivel exacto de la glucosa postprandial a 2 horas, esta tal vez será más precisa a las 2hrs 15 min. La ventaja es que en sensor nos va mostrando la curva de glucosa y podemos pedir al paciente que se siga midiendo cada 5 minutos hasta encontrar el valor más alto y de ahí veremos que la curva empieza a descender, de esta forma no tenemos que adivinar, solamente medir de forma constante para tener los valores de las curvas post-prandiales.
Mediciones a lo largo del día
No es la precisión la que es valiosa con los MCG, es la habilidad de tener una lectura de glucosa durante todo el día , lo que nos muestra cómo se comporta la glucosa en cada persona a lo largo del día y como responde a su alimentación y estilo de vida.
La utilización de MCG ha abierto los ojos de los expertos para darnos cuenta de que no solamente existen "diabetes" "resistencia a la insulina" y "normal" sino que existe toda una gama de curvas que se dibujan en respuesta a la alimentación y ejercicio.
Con el uso de MCG los expertos se dan cuenta de que no solo hay valores de glucosa para definir "diabetes" o "normal" sino que también hay una variedad de curvas glucosa, las cuales han sido llamados "Glucotipos" (Hall, 2018) . Aunque este concepto ha sido discutido y su validez ha sido cuestionada. (Hulman, 2021). Sin embargo, a mi lo que me parece util es que ahora sabemos que la glucosa no es un parámetro rígido y que existe mucha variabilidad que puede llevar a los pacientes a experimentar diversos síntomas que ahora nosotros podemos identificar y explicar.
Espero que esta información te haya sido de utilidad y que si ya utilizaste o piensas utilizar un MCG para tu consulta me puedas compartir tu experiencia.
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